衛教資料

臺北榮民總醫院神經醫學中心    神經外科主治醫師    林俊甫

台灣已邁入高齡化社會，65歲以上老人佔人口約10%以上，而據估計在65歲以上的老人大約有5-9%會有中度至重度的頸動脈狹窄(≧50%的管徑狹窄)，這也正是造成腦中風的重要原因。腦中風多年來一直位居十大死因前幾名，其預防與治療是不容忽視的重要問題，其中約有八成左右為缺血性中風；正確地治療內頸動脈狹窄，也可以減少腦中風的發生。

針對頸動脈狹窄，第一線的治療是藥物治療，但在某些病患，藥物治療還不夠，可以考慮頸動脈內膜切除手術(carotid endarterectomy, CEA)以及頸動脈支架置放(carotid artery stenting, CAS)等兩種較為侵入性的頸動脈血流重建(carotid revascularization)治療。

頸動脈內膜切除手術(carotid endarterectomy, CEA)

頸動脈內膜切除手術是一種歷史較久、使用經驗較多的手術治療，需要全身麻醉，外科醫生在頸部做切口後，找到頸動脈，暫時鉗夾住其上下游血管後，切開動脈並把內膜與狹窄處的斑塊移除，再予以縫合，有時會使用人工血管補塊讓血管管徑增大，然後再放開鉗夾處恢復血流。頸動脈支架置放術，是由受過訓練的放射科或神經內外科、甚至心臟內科醫師執行，通常可以不必全身麻醉，醫師從股動脈處將導管伸至頸動脈處，將狹窄處用氣球撐大，然後置入支架維持血管通暢。

頸動脈內膜切除手術是目前唯一有隨機控制的大型研究証明對頸動脈狹窄病患來說，比藥物治療更能減少中風的危險，但是傷口較大，手術前後心臟病發與神經損傷的機會較高，而頸動脈支架置放術則因傷口小、恢復快，成為國人較能接受的治療方式，但在大規模的研究發現其治療前後引起血栓與腦梗塞的機會較高。探討此二者治療方式的研究甚多，以下擇要介紹。

西元1991年，「北美有症狀內頸動脈內膜切除手術研究(North America Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, NASCET)」發現對於近期內有腦缺血症狀且狹窄側頸動脈有高度狹窄(70-99%狹窄)的病患，相較於藥物治療，頸動脈內膜切除手術可以使同側嚴重或致命中風的危險由13.1%降至2.5%，即使將所有的中風(包含對側或其他血管引起的)與死亡都包含進去計算，危險性由18.1%降至8.0%，接受手術的病患還是比只接受藥物治療的病患有更低的風險。而中度(50-69%)狹窄的病患，接受手術後的中風與死亡危險(6.5%)也比單純藥物治療的病患低(10%)。此研究為目前針對頸動脈狹窄病患做侵入性治療的基礎，也是少數有將侵入性治療與藥物治療做隨機控制的研究。之後的歐洲頸動脈手術研究(European Carotid Surgery Trial, ECST)也顯示手術治療過的病患追蹤三年後中風的危險(21.9%)顯著地較最佳藥物治療病患發生中風的危險(9.6%)低。後來的無症狀頸動脈粥狀硬化研究(Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study, ACAS)以及無症狀頸動脈手術研究(Asymptomatic Carotid Surgery Trial, ACST)都支持無症狀的頸動脈60%以上狹窄病患可以考慮接受內頸動脈內膜切除手術，以期減少之後發生腦中風的危險。 

在這些研究之後，頸動脈內膜切除手術便成為頸動脈高度狹窄且有腦缺血症狀病患之首選治療，近年來隨著頸動脈支架置放術之推展，便開始有研究試圖確立頸動脈支架置放之地位。

頸動脈支架置放(carotid artery stenting, CAS)

頸動脈與椎體動脈成型術研究(Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study, CAVATAS)中，比較術後30日內的中風發生率，頸動脈內膜切除手術病患為9.9%，頸動脈支架置放病患為10%，兩者無顯著差異，但相較於藥物治療，並無特別優異之處，外科手術相較於血管成型術發生手術部位血腫的機會較高(6.7% vs 1.2%)，而血管成型術的血管再狹窄(restenosis)發生機率顯著較高(14% vs 4%)。在此研究過程中，頸動脈支架開始被使用(西元1999年)，所以此研究只有26%的血管內治療使用到頸動脈支架，後來的分析發現支架的使用可能減少血管再狹窄的發生率，也誘發了後續的研究來探討使用支架能否降低血管內治療的風險。

支架與血管擴張合併使用保護裝置在手術高危險群的使用研究(Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy study, SAPPHIRE)研究證明對這類高危險性的病患而言，頸動脈支架置放確實是不遜於頸動脈內膜切除手術。在隨後發表的3年追蹤報告發現，總和治療前後的中風、死亡、心肌梗塞以及之後同側中風與死亡的機會，在支架與手術病患分別為24.6%及26.9%，沒有統計上的差異。

至於在一般風險度的病患，也有人進行這類的比較，內膜切除手術與血管擴張術在症狀性嚴重頸動脈狹窄之研究(Endarterectomy vs Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis Trial, EVA-3S)，選擇比較50%以上狹窄的病患來證明頸動脈支架置放不遜於頸動脈內膜切除手術，但這個研究因為放置支架病患併發症過高而被提前終止。

更大規模的『支架保護之經皮頸動脈血管擴張術與內膜切除手術比較研究（Stent-protected Percutaneous Angioplasty of the Carotid vs Endarterectomy Trial, SPACE）』發現支架與手術治療病患的30天內中風或死亡發生率分別為6.84%與6.34%，沒有統計差異。此研究中有27%的病患使用血栓保護裝置，但其中風機率與未使用保護裝置的病患沒有差異。

接著又有更大型的研究試圖來確立支架置放術的地位。『國際頸動脈支架研究(International Carotid Stenting Study, ICSS)』發現，在症狀性嚴重頸動脈狹窄的病患，適合接受頸動脈內膜切除手術者仍應以手術為優先選擇。

接著發表的是至今最大型的相關研究，『頸動脈血流重建：內膜切除手術與支架置放研究(Carotid Revascularization Endarterectomy vs Stenting Trial, CREST)』，發現放置支架與手術病患在治療效果指標而言並無差異，但支架病患治療過程發生中風的危險性稍高。雖然手術病患發生心肌梗塞的機會(2.3%)較支架病患(1.1%)高，但此研究也發現即使心肌梗塞發生，對於術後生活品質並無顯著影響。

現今治療建議

依照美國心臟醫學會以及美國中風醫學會在2011年發表的治療準則，對於有腦缺血症狀或是輕微中風的患者，若同側內頸動脈經超音波顯示有70%以上的狹窄或是經血管攝影證實有50%以上的狹窄，建議接受頸動脈內膜切除手術，若有其他因素不接受手術，血管內支架置放也是可以考慮的選項，對於無症狀的50%以上頸動脈狹窄，若手術危險性可以控制在，也可以考慮預防性地接受內頸動脈內膜切除手術來降低將來中風的風險，至於頸動脈支架置放可能有幫助，但這兩種治療相較於現今最佳藥物治療是否仍有額外的好處仍待證明。

頸動脈支架置放在治療短期內發生中風的機會比頸動脈內膜切除手術高，而若以中風、死亡、心肌梗塞等綜合起來來評估，對於較高齡的病患，動脈結構可能較不利於支架置放，此時頸動脈內膜切除手術則為較佳的治療選擇，至於手術高危險群病患，則可考慮支架置放。以美國的統計資料而言，頸動脈狹窄病患接受血流重建治療的患者中，約有八成是接受頸動脈內膜切除手術，而只有約兩成病患接受頸動脈支架置放。

頸動脈狹窄的病患，應當接受有經驗的神經內外科醫師評估，根據病患的身體狀況、醫師的經驗以及現今的診治標準來評估病患適合接受何種治療，改善並嚴格監控中風的危險因子，本院成立腦中風中心，能整合資源為腦中風以及高危險的病患，提供最適當的醫療建議與處置。