衛教資料

臺北榮總放射線部    神經放射科主治醫師    張豐基

臺北榮總放射線部    神經放射科主治醫師    林重榮

一、前言

腦中風的病患約有75-80%是缺血性中風，而頸動脈狹窄是缺血性腦中風的極重要原因，在國外文獻中約占20-25%，東方人這方面比重略低，但也佔約9-10%，由於腦中風病患數是國人十大死因的第三位，頸動脈狹窄的病患數量必然相當可觀。

傳統上，腦血管狹窄疾病，內科治療是不可或缺的方法，但對內科治療反應不佳或狹窄程度極嚴重的病患，替代性的積極方法就顯得極為重要，頸動脈狹窄病灶替代性的積極治療主要是外科手術及血管內支架置放術；雖然外科手術起步較早且廣泛應用，但醫學治療的技術總是朝向低侵襲及高精準的趨勢，加上材料科學的不斷進步，支架置放術就成為積極治療的替代方案，據多位國內資深腦血管手術專家估計，台灣頸動脈支架置放術已取代過去外科手術90%以上的工作，每年有超過700位病患接受這項治療。究竟支架置放術如何在過去10年中取代外科的大部分工作，它又是如何進行，本文將以病患的角度來描述頸動脈支架置放術，也希望能回答許多病患考慮這項治療時的疑慮。

二、頸動脈支架置放術的過程

(一) 病患篩檢

頸動脈供應人腦部前2/3的血液，位於頸部側面中央，左右各一。

頸動脈狹窄最常見的原因包括：抽菸、高血壓、糖尿病、高血脂及高齡，有上述五種病史或表現，加上臨床症狀，即可考慮接受頸動脈超音波評估；由於超音波的操作及判讀較仰賴操作者的個人經驗，我們對超音波檢查懷疑頸動脈狹窄的病患，在術前會另外家上電腦斷層 (CTA) 或磁振造影 (MRA) 的頭頸部血管造影，目的是：

a.確認病灶的嚴重度

b.評估病灶(頸部)上下游(胸腔及顱內)是否有其他合併的血管病灶

c.排除其他相關病灶，如顱內無症狀的中風或出血

可靠的術前評估可降低手術時的風險，也可避免病患不必要的住院及接受侵入性檢查。

(二) 給予術前藥物

由於支架置放術是將異物(支架)置放於生病(動脈硬化狹窄斑塊)的血管處，雖可改善生病得血管環境，如無良好的抗血小板藥物配合，術後支架在尚未修補完成的動脈內壁(約需一個月才修補完成)，反可能在這段期間產生新的血栓，所以我們在術前至少會給予3天的雙重抗血小板藥(如：Aspirin及Plavix)，以提升術中及術後的治療安全。

(三) 手術(血管攝影、血管成型術及支架置放術)

一如心導管應用在心血管，血管攝影應用在腦血管，可說一種腦導管，它是診斷血管疾病最準確的方法，雖有侵入性，也僅合併0.3%的診斷風險；病患在支架置放前，必須同時接受此一血管攝影檢查，病患多在清醒狀態下，只予以鼠蹊部的局部麻醉，然後將一細導管，直徑約1.5-2mm，從鼠蹊部股動脈一路送到頸動脈近端，再注射顯影劑，透過顯影劑的對比照像，即可將血管的形狀及病灶嚴重度完全秀出，病人在清醒狀態下，只要暫時閉氣10-20秒即可，多半也只有頭部熱漲的短暫感覺而已。

大家常見的疑問是為何要從鼠蹊部進入，而不是頸部，原因是鼠蹊部的股動脈是全身表淺處最大的動脈，從這裏置入導管就可與全身動脈相通，如有局部併發症也多只會影響右腳，不像頸部置入導管，如有局部併發症，可影響腦部導致中風。

另一個常見問題是顯影劑的使用，本治療必須使用顯影劑才可進行，可能對腎功能不良的病患有影響，尤其是糖尿病患，此時需由神經內科醫師根據病患的整體病情(如是否有其他替代方法)，來決定是否要繼續治療。

診斷性血管攝影完成後，如確定有嚴重的頸動脈狹窄(有症狀>50-60%，無症狀>80%)，就會同一療程進行血管成型術及支架置放術，

我們會將一較粗的治療用導引管(約直徑3-4mm)，從鼠蹊部股動脈放到病灶處頸動脈近端，然後將一血栓保護裝置，常用的是一濾網，穿過病灶後在遠方正常的頸動脈張開，希望攔住手術中任何剝落的血栓或動脈硬化斑塊，之後我們會做血管成型術，也就是用一與血管直徑類似的囊球在病灶處加壓張開，以撐開狹窄的動脈硬化塊，使血管由狹窄”張開”至原有的直徑，所以稱為”成型”術，理論上成型後狹窄處就應消失，但動脈硬化班塊內部有多有鈣化及纖維化，且歷經多年形成，短短10-20秒的成型術往往僅能維持數日至數週的效果，為求長治久安，才發展出支架，以維持血管成型的效果。

所謂支架，其實是一有彈性的金屬網，在退回外套管後，可將內藏的支架釋放於病灶處，因而維持血管的擴張，大家可想像在家中橡皮軟管中放入一環狀金屬網，可保本身不塌陷；支架本身也一如鞋子等用品，有不同尺寸及大小，治療醫師會根據血管攝影的結果，為病患挑一雙合腳的鞋。

許多人以為支架置放術在打開狹窄的血管來改善腦部血流，所以不會中風，事實上，這句話只說對一小部分，頸動脈狹窄所以會引起腦中風，只有少數(約15%)是因為狹窄處的血流不足所造成，絕大多數原因是動脈硬化狹窄的不良局部環境會產生血栓，這些血栓剝落後，隨血液流入顱內遠端的小動脈造成這些小動脈阻塞及該區域腦組織的壞死，也就是缺血性中風。這些狹窄處的不良環境(如漩渦、亂流)會損害局部的動脈內壁，也是血栓形成的溫床，一但擴張血管及置入支架後暢通的血流環境會取代原先的”血栓製造溫床”，因而降低血栓性中風的風險。

一般而言，完整血管攝影的時間約為一個小時，而治療的時間也約為一個小時，多數病患會在二小時左右完成所有步驟，偶有困難案例，則需較長時間。

(四) 術後流程

病患在接受完支架置放之後就會回到神經或腦中風加護中心，觀察一個晚上，如無任何併發症再轉普通病房住一日即可出院，所以總住院時間為3-5日之內。治療後有二件需注意的事：

a.注意局部傷口，因為這事鼠蹊部大動脈穿刺，又加上治療前後的抗血栓藥物使用，所以第一晚不可下床，也避免極用力咳嗽等，以免傷口出血，任何傷口的不適要通知醫護人員。

b.嚴格的控制血壓，一般而言是收縮壓控制在小於120毫米以下，原因是頸動脈狹窄處的遠方腦部區域，多年來已長期習慣較少的血流，因而這些遠端動脈對支架放後恢復而增加的血流缺乏適當的自我調整能力，一旦調整不過時，可能破裂出血，稱為過度灌流症後群 (hyperperfusion syndrome)，發生率約1-2%，嚴重時可有生命危險，算得上是頸動脈支架置放術的最大併發症。目前仍無完全避免的方法，最佳的預防之道是降低血壓，使進入顱內的血流量不要增加過多，即可讓同側的遠端腦動脈漸漸適應恢復而增加的血流，進一步可自我調節，即可度過出血的風險，通常這個風險的發生多在治療後2-3週內，尤其是前幾天，所以我們在術後一個月內都要嚴格控制血壓，這點病人回家後更顯重要。

三、術後追蹤及注意事項

在接受完頸動脈支架置放術之後，動脈硬化疾病並非就可永久高枕無憂，原因是動脈硬化是一個動態且可能進展的疾病，已治療的動脈約有3%的復發機會，未治療的動脈未來也可能發生，所以一定要定期(約半年)回到原治療的神經內科或神經放射線科醫師處定期追蹤，以及早發現及治療。同時要避免頸部按摩，免得磨擦支架而使斑塊或血管內壁剝落。

四、大家常見的問題整理如下：

(一)支架有分塗藥何不塗藥的嗎？

答：心臟的冠狀動脈在過去置放不塗藥支架時，約有25-30%的高再狹窄率，所以才發展塗藥支架，頸動脈支架置放的復發率約有3%，故塗藥支架顯得多餘，同時塗藥支架會延緩血管擴張處的局部修復，增加術後產生血栓的風險，整體而言並無明顯好處，故頭頸部血管除特殊病灶外(如：復發狹窄)，不必常規使用塗藥。

(二)我只是有點頭暈或健康檢查發現頸動脈狹窄，為什麼要冒一些危險接受支架治療？

答：過去腦中風常見的處理模式略為被動，許多病人都撐到不幸中風再做復健，而現代的腦中風處理方式則採主動預防，對高中風危險因素或病灶予以積極處理，避免無法再生的神經組遭到不可復原傷害。要知道中風後的復健本身是對腦組織的訓練與代償，例如10億個正常的腦細胞，如果中風的傷害失去2億個，復健是要訓練剩下的8億個腦細胞去代償原來10億個腦細胞的工作，如果中風的來源不能消除(如：血栓繼續形成及剝落)，這種代償終有超過負荷的時候，就像是足球賽中太多人拿紅牌出場，終究要輸球。統計上，嚴重且有症狀的頸動脈狹窄病患，只接受藥物治療，約有2年25%的中風發生率，而接受支架或外科手術治療，中風發生率可降至約8.5%，支架置放所冒的手術中風危險約在3-4%；簡單的說，支架置放就是讓腦中風高危險的病患，冒低機會的手術風險，得高機率的降低中風好處。

(三)我的頸動脈狹窄，支架治療後還要注意哪些是？要吃些甚麼或不能吃甚麼東西？

答：約有70%的頸動脈狹窄病患合併心血管疾病，如：冠狀動脈狹窄，所以術後到心臟科門診評估是必要的。基本上，頸動脈狹窄病患並無特別忌口的食物，不要太油及太鹹即可，所以保健食品也都可使用，但要記得頸動脈狹窄的五大危險因素(抽菸、高血壓、糖尿病、高血脂及高年齡)，除了高年齡是不可改變的因素外，戒除其他四大危險因素，比增加吃入許多保健食品來的重要(減法比加法有用)，我們常看到不少病患一面吃健康食品，一面繼續抽菸，就像一個水桶底下有洞，上面怎麼加水也裝不滿；而血壓、血糖、血脂等部分，吃藥控制好就是最好的戒除。

(四)家人有頸動脈狹窄，需要全家人都來檢查嗎？

答：基本上，頸動脈狹窄多與上述五大危險因素相關，在台灣，頭頸部癌症的放射治療也是一危險因子。由於它不是一個遺傳疾病，有這些危險因素的病人再做篩檢即可，不一定要全家人都來檢查。

(五)放完頸動脈支架後可接受磁振造影檢查嗎？

答：台灣現有的頸動脈支架均為低磁性金屬材質，故可安全的接受磁振造影檢查。

五、結論

頸動脈狹窄是腦中風的重要原因，支架置放術憑藉著低侵襲性、高成功率、合理風險性及優良中風預防效果，已逐漸取代傳統外科手術，與藥物治療一起成為頸動脈狹窄的治療主流。未來隨材料科學的繼續進步，許多推陳出新的技術，將使這個低侵襲性的治療更有機會進一步降低中風的發生率。我們呼籲國人應更重視腦中風預防的契機，有五大高危險因素的人，應尋求神經內科醫師的評估，以早日診斷，早日預防。